מס' טופס :

רשות ניירות ערך
טופס עבור בקשת יחיד לקבלת רשיון יועץ השקעות / משווק השקעות / מנהל תיקים
תקנות הסדרת העיסוק בייעוץ השקעות, שיווק השקעות ובניהול תיקי השקעות
(בקשה לרשיון, בחינות, התמחות ואגרות), התשנ"ז – 1997
עם סיום מילוי הטופס ושליחתו תועבר לאתר התשלומים הממשלתי לביצוע תשלום האגרה באמצעות כרטיס אשראי.
הנני מאשר בזאת כי ידוע לי שבנוסף לשידור טופס זה באינטרנט, יש לשלוח בדואר טופס 12 ידני (הצהרה), חתום במקור "בקשת יחיד לקבלת רשיון יועץ השקעות / משווק השקעות / מנהל תיקים" אותו ניתן להוריד מאתר האינטרנט בכתובת הבאה: www.isa.gov.il
סמן את סוג הרשיון המבוקש :
פרטים אישיים    
מספר תעודת זהות שם משפחה שם פרטי
מקום עבודה לשמו דרוש הרשיון:
בחר מתוך הרשימה*
*יש למלא שדה זה אם מקום העבודה לשמו דרוש הרשיון לא מופיע ברשימה
הרשיון הדרוש לעיסוק כ-(סמן את המשבצת המתאימה):
הסכום לתשלום עבור בקשת הרשיון המוזכרת בטופס זה הינו:  289  ש"ח
פרטי חשבון בנק    
  1. במקרה של החזר כספי מרשות ניירות ערך, נא לזכות חשבוני לפי הפרטים הבאים :
מס' חשבון עו"ש מספר בנק מספר הסניף שם הסניף שם בעל החשבון

* יש לעדכן במקביל בטופס פ500 את פרטי חשבון הבנק למקרה של החזר כספי מרשות ניירות ערך.