מס' טופס :

רשות ניירות ערך
טופס אגרת רשיון חדש למי שמחזיק ברשיון(יחיד)
תקנות הסדרת העיסוק בייעוץ השקעות, שיווק השקעות ובניהול תיקי השקעות
(בקשה לרשיון, בחינות, התמחות ואגרות), התשנ"ז – 1997
עם סיום מילוי הטופס ושליחתו תועבר לאתר התשלומים הממשלתי לביצוע תשלום האגרה באמצעות כרטיס אשראי.
בעל רשיון שלא שילם אגרה שנתית לשנה הנוכחית לא יוכל לקבל את הרשיון המבוקש.
סמן את סוג הרשיון הנוכחי :
סמן את סוג הרשיון המבוקש :
פרטים אישיים    
מספר רשיון נוכחי שם משפחה שם פרטי מספר תעודת זהות
 
מקום עבודה לשמו דרוש הרשיון:
בחר מתוך הרשימה*
*יש למלא שדה זה אם מקום העבודה לשמו דרוש הרשיון לא מופיע ברשימה
הרשיון הדרוש לעיסוק כ-(סמן את המשבצת המתאימה):
הנני מאשר בזאת כי ידוע לי שבנוסף לשידור טופס זה באינטרנט, יש לשלוח בדואר טופס 13 ידני (הצהרה) , חתום במקור " בקשת רשיון חדש למי שמחזיק ברשיון (יחיד) " אותו ניתן להוריד מאתר האינטרנט בכתובת הבאה: www.isa.gov.il
הסכום לתשלום עבור בקשת הרשיון המוזכרת בטופס זה הינו:  151  ש"ח
פרטי חשבון בנק    
  1. במקרה של החזר כספי מרשות ניירות ערך, נא לזכות חשבוני לפי הפרטים הבאים :
מס' חשבון עו"ש מספר בנק מספר הסניף שם הסניף שם בעל החשבון